В Комиссию по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих администрации Старицкого района  и урегулированию конфликта интересов	
от		
	(Ф.И.О.)	
	
(замещаемая должность и структурное
	
подразделение администрации, телефон)
	
Заявление
Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)
______________________________________________________________________
в связи с тем, что ___________________________________________________________________
(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия 

могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия):

(указываются дополнительные материалы)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Меры  принятые муниципальным служащим  по предоставлению указанных сведений:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
			
(дата)		(подпись, фамилия и инициалы)